《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》摘要
正常情况参保缴费
从2015年起，城乡居民基本医疗保险年度统一为每年1月1日至12月31日。
特殊情况参保缴费
1．退役军人、大中专毕（结）业生、归正人员、婚嫁等其他迁入人员可在当年落户3个月内办理参保缴费手续，自参保缴费次月起享受医保待遇。
2．新生儿出生后3个月内办理参保缴费手续，自出生之日起享受医保待遇。
3．非衢州户籍来衢就读的大中专学生在新生入学时可按学制一次性缴费办法参保，自入学起至毕业享受医保待遇；非衢州户籍在本市就读的全日制中小学（幼儿园）学生，办理参保后，每年的
4．职工医保办理停保手续的3个月内可办理城乡居保险参保，从参保缴费次月起享受医保待遇。
5．超过以上4种情形，要求年度内中途参保的，从办理参保手续后第4个月起享受医保待遇。
待遇享受
一、普通门诊报销规定
1、普通门诊医疗费用，基金支付不设起付标准，一个年度内累计最高支付限额为1500 元。
2、在统筹区内二级以下医院发生的符合医保基金支付规定的门诊医疗费用，最高支付限额以下的，其中基金支付40%；最高支付限额以上的，由参保人员个人承担。
3、在实施国家基药和药品零差率销售的二级以下基层医院就诊的，基金支付比例在上述标准基础上增加10个百分点。
4、在实施国家基药和药品零差率销售的二级以下基层医院发生的一般诊疗费，基金支付70%；在实施药品零差率销售的二级及以上医院就诊发生的普通门诊诊查费，基金支付 7元。
5、在统筹区外和统筹区内未联网结算医疗机构发生的门诊医疗费用，基金不予支付。
二、住院费用报销规定
住院（含特殊病种门诊）医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。
1、起付线标准
（1）二级以下医院住院：第一次起付标准为400元；第二次起付标准为200 元。
（2）二级及以上医院住院：第一次起付标准为800元；第二次起付标准为600 元。
（3）从到同等级医疗机构的第三次住院起，不设起付标准。
（4）特殊病种门诊对象在年度内无住院的，只设一次起付标准800 元。
2．年度累计最高支付限额为15万元。
3．报销比例
（1）有效住院医疗费用，起付标准以下或最高支付限额以上的，由个人承担；起付标准以上最高支付限额以下的，二级以下医院住院的基金支付70%；二级医疗机构住院的基金支付65%；三级医疗机构住院的基金支付 60%。
（2）在县内实施基药医院住院的，基金支付比例增加5个百分点；在实施药品零差率的二级及二级以下医院住院的，基金支付比例增加10个百分点。符合二个条件的，可累加享受。
（3）经转诊到统筹区外医院住院的，先由个人适当负担再按以上规定结算。其中转市内医院的，个人先自负5％；转市外省内医院的，个人先自负10％；转省外医院的，个人先自负15％。经查询不能确定医院等级证明的，按三级医院的标准执行。
（4）未经转诊，自行到统筹区外医疗机构就诊的，基金支付在规定标准的基础上明显下降。实施细则由卫生部门会同人力社保部门另行制定。
4、精神病、结核病等疾病住院规定
（1）统筹区内没有精神病专科医院的，参保人员因精神疾病到市第三医院等专科医院就医的，参照统筹区内县级精神病专科医院的住院基金支付标准支付。
（2）统筹区内没有肺结核病、耐多药肺结核病、艾滋病传染病
治疗专科或定点医院的，参保人员因上述疾病到市人民医院就医的，按统筹区内县级医院住院的基金支付标准支付。
5、农保特殊病种门诊
（1）药品、医疗服务项目支付管理均参照职工医保有关规定执行。
（2）特殊病种门诊其他规定，参照特殊病种相关文件。
三、下列医疗费用，不列入农保支付范围：
（一）在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；
（二）应由工伤保险、生育保险基金支付的；
（三）应由第三人负担的；
（四）在境外就医产生的；
（五）应由公共卫生负担的。
制度衔接
年度内同时参加职工医保和城乡居保的，只能选择享受一种医保待遇。
衢政发〔 2014〕52号
2 0 1 4 年 1 1 月 2 7 日
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