1．门诊病历书写应及时，记录应详细、清楚。
2．病历须客观真实记录医生的问诊和体格检查内容。字迹清晰可辨，不得刮、粘、涂和其他方法去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上。
3．就诊时间正确填写，急诊病历具体到分钟。
4．主诉内容是主要症状和体征，应简明扼要、规范。
5．现病史及既往史内容要完整、规范，初诊病人须分栏写，复诊病人可连续写。
6．体检应记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征，急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状况描写。
7．辅助检查结果须简要记录，诊断要完整、规范，处理要合理、规范。
8．门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。
9．门诊医嘱包括用药医嘱、治疗医嘱、复诊预约安排、注意事项。
10．患者不服从医师医嘱，拒绝执行的，应注明拒绝理由并有患方签字。
11．门诊病历书写者须签全名。
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